新农合门诊、住院补偿办法

发布时间:[2015-3-18]           阅读(1088)次

   一、门诊补偿
  (一)补偿范围
   1、参合农合因病在新农合门诊统筹定点医疗机构门诊就医的医药费用,纳入门诊统筹补偿范围。
   2、国家基本药物目录内的药品纳入门诊统筹补偿范围,目录外的药品不予补偿。
   3、诊疗项目和医用材料的补偿范围参照住院补偿方案执行。
   4、肺结核病(现症患者)、冠心病、高血压病(II Ⅲ级)、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、慢性肾炎并发肾功能不全、甲亢、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重症帕金森氏病、重性精神病、恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、风湿性心脏病、重症肌无力、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等十九种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。
   5、在非定点医疗机构和未审批开通门诊结报的定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。
  (二)补偿标准
   1、门诊费用补偿不设起付线。
   2、单次门诊费用按以下规定比例给予补偿:
 (1)乡镇级单次门诊费用≤40元的,按100%补偿;费用>40元的部分,按60%补偿。补偿达到封顶线后费用自付;
 (2)村级单次门诊费用≤20元的,按100%补偿;费用>20元的,按60%补偿。补偿达到封顶线后费用自付。
   3、每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为100元,以参合户为单位家庭共享。当年有余额的,按60%给予结存到家庭账户。
   4、慢性病门诊费用补偿标准:慢性病门诊费用扣除自费药品及项目后按70%补偿,每人每年最高补偿1200元。尿毒症门诊透析单次透析按照新农合尿毒症诊疗规范内的项目,合规部分新农合支付70%,个人自付30%,每人每年封顶5万元。
   二、住院补偿
住院补偿费用=[住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线]×补偿比例。
  (一)住院起付线:是指新农合基金对农民进行补偿时计算补偿费的最低起点,起付线以下的费用由参合农民自己支付。
    乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线为100元;
    市内一级、二级医院住院起付线为400元;
    市内三级医院为600元;
    市外公立医院起付线为800元。
  (二)补偿比例
    1、普通住院补偿:扣除起付线和自付费用后:
    市区内乡镇卫生院补偿90%;
    市内一、二级医院补偿70%;
    市内三级医院补偿55%(重大疾病补偿70%);
    市外公立医疗机构补偿45%。
    2、大病救助:儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等疾病,在市内三级医疗机构(儿童“两病”在自治区定点医疗机构)就诊的,按重大疾病医疗保障的有关规定执行。
  (三)封顶线:普通住院补偿12万元,重大疾病住院补偿累计(普通住院补偿+重大疾病救助补偿)不超过15万元,超过部分由患者自付。
  (四)住院分娩补偿:顺产按500元给予定额补助,如顺产合并产后大出血、羊水栓塞等危重症的,可按住院补偿有关规定予以补偿;异常分娩纳入住院统筹补偿范围,先执行国家专项补助,再给予新农合补助,补助标准按住院补偿规定报销。
  (五)意外伤害住院补偿:无法判定有无责任的意外伤害及后续治疗,其住院医药费用可补偿费用部分,可按40%的比例给予补偿,年封顶线2万元。
  (六)参合农民使用国家基本药物目录的药品,其报销比例比非国家基本药品比例提高10%。
  (七)参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的,其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高3%。

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